Исхемичен мозъчен инсулт и тихо предсърдно мъждене
Ключът към предотвратяване на исхемични мозъчни инсулти
Криптогенният инсулт се дефинира като инсулт, причинен от неизвестна, неопределена или неясна причина, и представлява 25-30% от всички исхемични инсулти. Често се подозира, че тихото предсърдно мъждене е основната причина за инсулт при тези пациенти. Скринингът за епизоди на скрито предсърдно мъждене е задължително за правилното лечение.
Всяка година се откриват пет милиона нови случая на предсърдно мъждене.
Предсърдното мъждене (ПМ) е най-честата сърдечна аритмия и е свързано с 5 пъти повишен риск от тромбоемболични събития, инвалидизация, сърдечна недостатъчност и ранна смъртност.
Докато много пациенти с ПМ могат да се оплакват от сърцебиене, задух и умора, някои от тях не съобщават за каквито и да е симптоми. Тихото ПМ е асимптоматична форма на аритмия, докато пациентите със симптоматично ПМ обикновено се откриват от спешната медицинска помощ в резултат на острите оплаквания. За съжаление ПМ може да се установи след изявата на едни от най-сериозните усложнения като исхемичен мозъчен инсулт или развила се сърдечна недостатъчност. По-ранното откриване на ПМ може да позволи своевременно започване на терапия за превенция на пациентите не само от последствията от аритмията, но и от прогресиране на ПМ.
Проучването ASSERT ни показва, че при 35% от пациентите без регистрирана аритмия са открити епизоди на предсърдно мъждене при продължително проследяване в рамките на 3 години. В Съединените щати инсултът е петата водеща причина за смърт и водеща причина за тежка хронична инвалидност. Поради това е задължително лекарите да съсредоточат вниманието и усилията си върху откриването, превенцията и терапията на ПМ.
Пациентите с криптогенен инсулт или други рискови фактори трябва да се считат за кандидати за непрекъснато ЕКГ мониториране за откриване на тихо предсърдно мъждене. Ранната диагностика би позволила ранно лечение за първична или вторична превенция на инсулт. В клиничната практика има няколко категории пациенти с риск от скрито предсърдно мъждене. Основните рискови фактори са хипертония, възраст, повишен индекс на телесна маса, захарен диабет, тютюнопушене и предишно сърдечно заболяване.
„ПМ поражда ПМ“
„ПМ поражда ПМ“, прогресията от пароксизмално към персистиращо или постоянно ПМ може да бъде по-бърза при пациенти с дългосрочно неразпознато и нелекувано ПМ, защото не се търси или не се предоставя лечение на такива пациенти. Дългата продължителност на тихото предсърдно мъждене може да изложи пациента на риск от по-нататъшно предсърдно ремоделиране, както и на индуцирана от тахикардия кардиомиопатия. Последното може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност и потенциално животозастрашаващи аритмии.
Интересен факт е, че пациентите с кръвна група “O” изглежда се радват на намалена чувствителност към развитие на ПМ и неговите последици.
Златният стандарт за диагностика на ПМ е регистриране на електрокардиограма(ЕКГ). Неравномерният пулс може да предизвика подозрение за ПМ, но е необходима ЕКГ за диагностициране на ПМ. Проблемът с ранното разпознаване на ПМ е значително труден от често тихия характер на ритъмното нарушение. Около една трета от пациентите с тази аритмия не усещат наличието му. Поради това се появи терминът тихо предсърдно мъждене, който се отнася до наличието и откриването на субклинични асимптоматични епизоди на пароксизмално предсърдно мъждене.
Предпочитаните методи за идентифициране на тихото предсърдно мъждене са 12-канални ЕКГ записи при амбулаторни посещения и 24-часови Холтер ЕКГ записи, често при пациенти, претърпели криптогенен инсулт. Едно 12-канално ЕКГ има много слаба чувствителност за откриване на пароксизмално ПМ. Често се използва 24-часов ЕКГ запис (Холтер мониторинг), което позволява откриването на неразпознато преди това ПМ само при 2% от пациентите с инсулт.
Няколко проучвания в популацията с криптогенен инсулт потвърдиха, че по-изчерпателните стратегии за наблюдение на аритмията водят до значително по-високи нива на откриване на ПМ в сравнение със стандартното наблюдение. Очевидно колкото по-дълго се извършва наблюдението, толкова повече ПМ се открива.
Скорошно клинично проучване (XPECT изпитване) показа, че подкожно имплантируемо устройство наречен Loop Recorder, снабдено с алгоритъм за откриване на ПМ, има добра точност (98,5%) при количественото определяне на тежестта на ПМ и висока чувствителност (96,4%) при идентифициране на ПМ, независимо от симптомите.
Проучване за криптогенен инсулт и подлежащо предсърдно мъждене (CRYSTAL-AF) показа, че непрекъснатото ЕКГ мониториране с имплантируемите Loop Recorder-и е по-добро от конвенционалните методи за проследяване при откриване на ПМ след криптогенен инсулт или транзиторна исхемична атака. Освен това, повечето от епизодите на ПМ, открити в CRYSTAL-AF проучването, са асимптоматични (74% в групата на имплантируемите Loop recorder-и при проследяване на 6 месеца).
Loop Recorder е устройство, което се имплантира подкожно и записва сърдечния ритъм в продължение на 3 години. Устройството е широк 70мм и дълъг само 4см. Имплантацията се извършва с локална анестезия. Благодарение на постоянния запис помага за диагностицирането на ритъмни проводни нарушения., които немогат да се установят чрез 24-часов ХолтерЕКГ.
